综合医改背景下公立医院建立DRG成本管控体系是必然趋势，也是促使医院由粗放式管理转向精细化管理、走向“降成本、谋发展”之路的有效手段。

  随着综合医改的持续深入推动，DRG付费必然会对公立医院成本管控带来直接影响，这也就要求公立医院必须改变粗放管理模式，积极迈向转型之路。

  DRG成本管控体系实施起来过程复杂、涉及范围广，会面临很多问题，公立医院应当对DRG支付方式改革下的成本管控有正确认知，探寻可行的实施路径，重视分配、扩大发展，助力医院运营管理能力及医疗服务水平同步提升。

  DRG支付下，公立医院成本管控不再局限于单一的费用控制，呈现出了战略性的特点，更看重医疗资源的优化配置与合理使用。结合成本动因将影响医院医疗成本的因素进行划分，包括直接决定医疗服务项目、业务活动顺利开展的执行性动因和决定医院基本机构的结构性动因。传统的成本管控模式偏向于执行性动因，对医院运营规模、设施布局等重视不够，无法直观地揭露真正动因，不利于提升成本管控水平。DRG支付下，从战略方面出发考虑，打破传统成本管控思维限制，紧密衔接战略目标与成本管控目标，逐步建立健全战略性成本管控体系。

  DRG支付下，医院的收益为低于支付标准的部分。根据这一特性，医院成本管控的目标聚焦于支付标准，重点考虑怎么将成本控制在标准范围以内，从“收入增长”转向“降成本”。为了尽最大可能避免出现亏损的情况，公立医院应当按照DRG支付标准来加强医疗成本控制，改变传统粗放的管理模式，将工作重心放在成本核算、内部成本控制等方面，探寻可行的临床干预策略，以最为有效的方式实施诊疗，围绕成本管控展开各项工作，同步提升效率以及质量，获得更为可观的效益。

  传统成本管控一般更加关注医院财务情况，以项目付费的模式下成本管控与医疗管理出现了明显的脱节，未能将医疗服务、成本控制等相结合，极易引发医疗成本费用难控制、增速过快等问题。

  实行DRG支付，可从财务视角转移至价值链视角，延伸成本管控的覆盖范围，体现全面性特征。医院盈余取决于服务量以及病种成本，必须严控病种成本，通过规范医疗行为、合理配置各类资源、集中采购等方式，避免过度医疗，大大降低成本。

  DRG支付更看重医院内部各个科室的相互配合、相互联系，不再是由财务科室工作人员单独负责此项工作，而是将减少相关成本与医院发展的策略相结合，将医疗服务的品质与效率提升相对接，构建全员参与、全方位控制的成本管控体系。

  DRG支付下，医疗卫生服务行业内部竞争局势愈加险峻，对公立医院来说应当以优质服务、公允价格等吸引更多病人就医，此时成本管控则会呈现出外延性特点，由医院内部转移至外部。不同医院DRG病种成本不一，DRG支付下形成“成本竞赛”，只有着力于解决群众“看病难、看病贵”的问题，以低成本获得竞争优势，以高服务的品质获得群众认可，才能始终立于不败之地。

  因此，医院必须要从行业竞争视角展开成本管控工作，通过横向对比、纵向分析，及时有效地发现医院自身运营管理、医疗服务等方面存在的问题与缺陷，及时改进、逐渐完备，采取可行的措施加强成本管控，大大降低成本。同时，公立医院必须正确解读国家有关部门下达的政策文件，以政策为指导，合理控制医疗成本。

  某医院引入DRG，将其应用至成本核算、成本管控、绩效评价等方面，经过多次调整与完善，已经取得良好成效，有助于医院自身实现精益化、规范化管理，达到了医院、患者双赢的目的。具体实践经验如下：

  绘制DRG预分组流程图，做好顶层设计，搭建基本模型，建立DRG预分组信息平台。一是对接医院HIS系统，全面采集患者的收费信息，嵌入系统当中的医生工作端；二是结合临床业务，覆盖医疗行为、医疗质量、患者满意度等。整个过程以信息技术为依托，以业务流程为线索，以电子病历为保障，患者入院时建立电子病历，由主治医师如实填写诊疗相关信息，补充病例，实时抓取信息智能编码，提供相关分组，内置CHS-DRG系统，对接成本系统，将分组结果传递到医生工作站，再根据相关信息对诊疗方案加以调整。

  DRG预分组与DRG成本核算相对接，从患者入院开始实行动态实时管理，全面掌控医疗服务以及诊疗费用。参考历史数据，结合专家意见，制定标准方案，形成病组标准成本；内置标准临床路径，利用大数据展开比对分析，遵循诊疗规范，有效避免过度医疗；每季度组织分析评价工作，针对于标准成本、临床路径等，丰富预分组系统，完善标准数据库；抓取有关数据，分析病组效率效能。

  该医院经多次实践，改革成本管控模式，完善DRG成本核算方法以及流程。初期，积极组织研讨会议，深入交流如何建立DRG成本管控系统、如何实现数据对接等，加大宣讲与培训力度；中期，结合医院自身实际情况，全面收集科室成本、医疗服务项目成本、病种成本等方面的信息，注重临床反馈，提高数据质量；后期，聚焦于具体问题，应用现代化管理工具，加强DRG成本核算分析。

  为了提高DRG病组成本核算效率与准确率，该医院以项目叠加法为主，采用作业成本法，借助HIS系统、会计核算系统等，抓取成本明细数据，逐步核算项目成本、科室DRG成本、院级DRG成本。

  第一，从本质上分析成本管控的目的在于提质增效、保障医院资产安全完整、提高医院整体管理水平。该医院健全成本管控组织，成立相应的领导小组，医院领导层、管理层、科室负责人共同参与，负责组织成本管控工作、修订成本标准、制定规范条例等。各科室设置成本管理专职岗位，对接成本管控工作。

  第二，明确DRG成本管控目标，压实各科室、各岗位的具体责任，细化分解重点工作事项，完善成本管控措施。例如该医院材料实际成本管控，涉及的科室主要有财务科、医学工程科等，从材料采购到正式投入使用，实现全过程实时跟踪管控，结合工作形式，确定关键控制点，实行阳光采购，禁止超定额领用。

  第三，横向到边、纵向到底，强化各科室的管控责任，增强临床医务人员的成本管控意识，优化临床路径管理，加强DRG成本管控。

  DRG支付下，公立医院必须细化DRG科室成本责任，只有这样才能更加清晰地确定科室成本效益，便于后续的成本管控工作。现行成本核算方式下，出院科室承担所有的成本、收入等，此时难以将其中某病组应承担的成本情况呈现出来，对评估考量工作带来直接影响，无法体现DRG支付各科室的成本付出。

  为了解决此类问题，应当尽可能采取分段核算的方式，例如考虑患者转科情况，根据转诊的学科配比分摊，遵循收支配比原则，同时突出医疗价值链，体现各科室的技术价值。此外，医保支付后的盈余或者亏损，应测算出各科室承担比例，严格奖惩机制，做出相应的处置。

  DRG支付下，公立医院成本管控应当同步提升医疗服务质量以及成本控制水平，即将两者相统一。结合DRG付费国家试点工作的情况可知，DRG支付为公立医院带来了一定的挑战，也存在一些负面问题。例如，某医院随意更改病案首页，未能严格DRG分组标准，将小病变为大病；某医院减少医疗服务，使得医疗质量无法保障。针对以上的负面问题，公立医院要想进一步加强成本管控，必须以“医疗服务质量”为核心，实行DRG支付的同时建立监管机制，杜绝出现为了减少相关成本而不顾医疗服务质量的情况。

  与此同时，DRG支付下医生也是成本管控的主要对象之一，他们的医疗行为决定着成本管控的水平与效率，因此公立医院还应当制定严谨的规章制度，严格规范医疗行为，增强制度的约束性，促使医生根据患者的实际情况选择最适宜的临床路径，有效统一成本与质量，达到提升医疗服务质量、有效控制成本的目的。

  信息技术高度发达的今天，大量信息技术的涌现为DRG支付下的成本管控提供新的改进路径。对于部分医院信息化建设程度不高、管理体系粗放、诊断分类组划分不清、成本管控手段滞后等一系列问题，公立医院必须与时俱进，积极引入信息技术，发挥信息技术的优势，建立DRG信息化管理系统。

  DRG支付对医院信息化管理水平提出更高要求，如今以DRG为契机，逐步实现全面信息化，利用大数据采集、分析数据信息，通过信息平台传输信息，建立数据库储存信息，对接经济与临床两大数据中心，强调系统间信息的共享，逐渐走出“信息孤岛”。公立医院应当将信息化系统与医保机构信息管理系统对接起来，便于后续的监督与结算工作。

  此外，医院还应完善DRG预分组功能，对亏损病例的形成原因进行追踪，对于需要分流的病例采取干预措施，并根据病例的特殊性适当给予支持。通过采取信息化手段，实时更新患者临床信息，避免因信息把握不准而产生额外医疗费用成本，提升就诊服务质量以及成本管控效果。

  DRG支付下，公立医院还可通过健全绩效考核体系，设定适宜的考核指标，制定绩效考核标准，实施全过程、全范围的绩效考核，将考核机制与激励奖惩机制对接，达到激励医院职工的目的，基于此进一步提高成本管控效果。

  以某医院为例，该医院注重创新激励手段，关注DRG支付下医生的行为，若是医生结合患者实际情况，制定最佳的诊疗方案，选择性价比高、效果良好医疗设备、药品等，使得医疗费用成本有所降低，或者是医生根据多年的工作经验对DRG成本管控提出建设性意见，都会适当采取激励手段，设立针对性的考核指标，给予丰厚奖励；反之，通过实行全过程跟踪监控，若发现医生在实际工作中存在浪费医疗资源、不合理选择药品等行为，视情况而定给予一定惩罚。

  DRG成本管控对医院内部相关工作人员的综合素养、管理能力等都提出更高要求。为了健全DRG成本管控体系，公立医院应当加大培训力度，培养复合型成本管理人才，组建一支更加专业的DRG成本管控队伍，以解决DRG成本所面临的问题，使其可充分发挥积极作用。

  首先，可定期组织专题培训课程，采取多元化的培训形式，如专家讲座、对外交流学习等，对国家相关部门针对DRG支付所下达的政策文件进行深入解读，丰富成本管理人员的个人知识储备，结合具体的工作实践，提升他们的职业能力以及专业水平。其次，组织医院内部交流会议，探讨DRG成本与支付价格的比价关系，根据阶段性的实施效果确定会议主题，解决实际问题，从中积累经验，提升整体成本管控水平。

  作为DRG成本管控模式下的成本管理人员，不仅要统筹协调医院内部各项工作，更要具有风险预测与评估能力，针对医院成本管理可能存在的风险制定应对措施，借助信息化手段，整合分析各方面的数据信息，基于此全面保障工作质量以及效率。

  根据上述的分析可知，综合医改背景下公立医院建立DRG成本管控体系是必然趋势，也是促使医院由粗放式管理转向精细化管理、走向“降成本、谋发展”之路的有效手段。

  公立医院必须正确解读国家针对DRG付费的有关政策文件，夯实理论基础，了解DRG支付下成本管控的特征，结合医院自身特性，从实践经验中得到启发，通过细化DRG科室责任成本、规范医疗行为、建立DRG信息化管理系统等，不断的提高DRG成本管控水平，建立健全DRG成本管控体系，从而进一步推进医院的稳定可持续发展。