DRG/DIP付费要求医疗机构信息平台应支持有关数据调取，便于对病例组合指数（CMI）、平均住院日、药品耗材消耗指数、低风险死亡率等相关指标开展定期分析。

  【作者】曹庄,曹人元,孙焕征,任今今（首都医科大学国家医疗保障研究院医药管理研究室）

  【摘要】信息化建设是医院实现DRG/DIP付费精细化管理的关键。本文梳理分析了医院协同推进DRG/DIP付费改革的任务，总结医院DRG/DIP信息化建设现状，提出医院DRG/DIP信息化建设重点在于与医保部门信息系统的衔接，需以数据为基础，围绕保障医疗服务的品质和提升病案数据质量两条主线开展运营分析，并重视医保基金监管稽核，从而为DRG/DIP改革提供全方位的信息化支撑。

  近年来，按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值付费（DIP）支付方式改革在全国范围内加速推进。截至2021年年底，101个国家试点城市全部进入实际付费阶段。2021年，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（以下简称《三年行动计划》），规划“十四五”期间国家医保支付方式改革工作，推动改革向纵深发展[1]。DRG/DIP作为住院医疗费用按病种打包付费的主要支付方式，可推动医院加强病种管理与成本核算，进一步改善数据质量、规范医疗行为、提高运营效率，促进医院实现精细化管理和高质量发展。

  按照《三年行动计划》的要求，医保部门要引导和协同医疗机构做好编码管理、信息传输、病案质控和内部运营管理机制转变方面的工作。见图1。

  DRG/DIP付费主要依照国家医保版疾病诊断编码和手术操作编码进行分组。一是要确保疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等多项国家医保信息业务编码标准在定点医疗机构的标准化应用；二是规范填写医疗保障基金结算清单[2]，通过医疗机构编码和患者住院号关联匹配医保结算清单与病案首页。

  支付方式改革过程中，医院需协同保障DRG/DIP付费所需信息的及时、准确、全面传输。一是确保信息实时传输，严格依照国家医疗保障信息平台接口规范，及时上传医保结算清单数据信息，统一数据采集源头；二是要求分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管，例如清单质控问题的在线提示和医疗机构的在线修改提交，以提高病例入组的准确率。

  病案管理是DRG/DIP分组的核心，医疗机构需加强病案培训和质量督查。一是构建病案培训体系，以病案首页规范为依据实施多层面同质化培训，通过搭建沟通平台，加强病案与临床、职能部门与临床、临床与临床间各层面的交流与互动[3]；二是以问题为导向，构建院内病案数据督导检查新模式，成立由病案编码员和临床医务人员组成的病案首页质量检查无差别专家组，一同承担院内病案首页的监管和质控工作。

  服务供给方，需主动优化临床路径，提升医疗服务的品质，降低无效费用支出。促进临床路径与DRG/DIP分组相融合，将诊疗流程相似、费用差异小的疾病组纳入统一临床路径管理。三是在医院绩效管理过程中需兼顾经济效益与医疗质量的平衡，根据不同科室所提供服务类型、成本管控水平、医疗机构发展定位等因素，制定复合型的绩效分配模式。

  DRG/DIP信息化建设对于实现医院协同推进支付方式改革的目标至关重要，是助力医院适应改革的关键。从部分医院的实践情况看，支付方式改革的同时，各级医院不同程度加快了信息化进程，根据医院内部管理需要，陆续开展了DRG/DIP医保支付下各项精细化管理的信息支撑工作。

  随着智慧医院建设和医院信息标准化建设的不断推进，我们国家医疗机构信息化程度得到了显著提升，但不一样的等级医疗机构间资源分布不均，信息化程度差异较大[4]。

  在医疗机构信息化的进程中，三级医疗机构信息系统发展速度远快于基层卫生医疗机构，且多为医院自行组织建设系统。某招标网的多个方面数据显示，医疗信息化领域2021年上半年中标10973件，同比增长31%；中标金额141亿元，同比增长23%。其中，三级医疗机构中标金额占比达50%以上，基层卫生医疗机构占比不足6%。国家卫生健康委统计信息中心发布的《全民健康信息化调查报告2021》显示，目前基层医疗卫生机构信息系统多为省级、地市级、区县级统一建设或乡镇自建，其中，区县级统一信息系统建设占比最大，约为47.6%。

  为达到DRG/DIP改革要求，大部分医保定点医疗机构目前进行了国家医保版2.0疾病诊断及手术操作编码院端映射工作，动态维护医院所用药品、医用耗材及诊疗项目等医保信息业务编码贯标工作。同时，按要求规范病案首页信息和医保收费信息，改造医院端HIS系统相关模块，做好医保与医院端信息系统对接，实现医保相关功能。由于涉及医院内部管理、HIS系统开发设计技术、系统安全责任等诸多方面的问题，HIS系统的改造工作主要由定点医疗机构与相关HIS开发商完成，包括新增医保结算清单上传接口、增加医保结算清单参数字典等，部分医院还在医生端病案首页填写模块中添加了诊断编码排序功能、手术操作编码排序功能等。

  以湖北省实行DRG的某三级公立医院为例，院内建设医保结算清单质控系统，每日对医保结算清单进行质控，包括清单上传数量与质量、歧义组（QY组）和异常入组（0000组）病例提前质控等内容，在系统上线后该院QY组病例大幅度减少。福建省某三级甲等妇幼保健院则依托信息化平台，对临床病历实施实时质量监控，建立集病历质控系统、临床质量控制管理系统等于一体的医院决策管理平台，该院通过信息化平台建立全面质量管理体系，持续推进医疗质量、服务流程等改进[5]。

  一方面，部分医院通过自建或采用第三方厂商提供的分组器，在上传医保结算清单数据前对住院病例进行模拟分组，结合分组结果对病案首页的疾病诊断、手术操作编码信息做修改调整，以保障住院病案首页质量及入组率；另一方面，部分医院建立临床诊断库、ICD编码库及分值库等三库合一的信息系统，建立临床科室、病案室和医保办三方联动反馈机制，在住院医生工作站设置与诊断编码对应的分值提醒窗口，提示该病种分值以及类似的诊断编码、建议入组病种等，且每月按科室分析分值结算数据，为科室持续改进和医院决策提供数据支持，保障合理诊疗，避免结算结果负偏离。

  部分医院建设了院内CHS-DRG/DIP管理平台，包含“院长驾驶舱”“DRG/DIP费用管理”“DRG/DIP成本管理”“DRG/DIP运营分析”等功能模块，既可以清晰展示医院DRG/DIP运营情况，也可以为科室提供数据支持，增加医院DRG/DIP分析的维度和深度。北京市某三级甲等肿瘤专科医院建设了基于肿瘤大数据平台的DRG系统[6]，提高了医院数据分析能力及医疗服务水平，并能培养临床人员成本意识，为开展绩效分析、提升医疗机构精细化管理上的水准提供数据基础。

  从宏观上看，医院DRG/DIP信息化水平在不一样的等级医疗机构间差异较大，基层医疗机构DRG/DIP信息化建设能力明显不足。国家卫生健康委统计信息中心发布的《全民健康信息化调查报告2021》显示，基层医疗卫生机构信息系统覆盖率仅为74.7%。此外，应用功能建设有待完善，实名制就医、预约服务、自助服务等基本医疗服务功能上线%。

  从微观上看，医疗机构对于医院DRG/DIP信息化建设认识不足。作为医疗数据的源头，利用信息化技术和信息化设备实现医院医疗业务流程以及管理流程的重构是医疗机构高水平发展的重要环节，但是部分医院管理者对医院DRG/DIP信息化建设的重要性认识不足，还未转变信息化建设的观念，医疗机构的管理模式和方法没有跟上时代发展。对于编码贯标、病案质控、数据审核、数据传输、数据分析、人员培训等工作缺乏主观能动性，导致医疗机构数据无法准确及时上报，同时也影响医疗机构的切身利益。

  目前，国家统一的医保信息平台正在建设完善过程中，针对DRG/DIP也设计了支付方式管理模块，可实现医保支付方式管理各项功能，医院DRG/DIP分组结果、监测重点、管理指标分析等可视化模块也逐渐得到加强。对于医院来说，与医保部门相关系统的衔接特别的重要。当然，也需要医保部门主动共享信息，加强协商沟通和信息公开，积极反馈DRG/DIP管理指向，协同推进支付改革。

  一方面，医院需要在院内实现不同版本编码的映射，由信息部门或电子病历厂商完成对应使用工作，同时上传运行使用的编码以及映射后的编码，便于追溯有问题的数据；另一方面，填报医保结算清单时，并不是将病案首页的全部内容导入即可，而是要求遵照医保结算清单填写规范，从病案首页中提取相应数据。对于病案首页中的有效诊断和手术操作信息，医保系统要全部抓取，应传尽传，同时需要核对医院病案上传编码与医保端收到的诊断，发现错误后及时修正。

  一方面，医疗机构需要及时、全面完成医疗机构信息系统改造工作，准确校验医保结算清单数据传输接口，完成与医保平台的接口对接，确保医疗机构HIS系统和国家医保信息平台数据相互连通；另一方面，需动态维护医院基础信息、住院信息等，通过整理综合运营数据，建立管理所需的数据库，实现数据的及时传输和调用。此外，还需确保信息的及时反馈，医院可通过医保系统的反馈得知保险付费方真实的入组结果和结算信息，更有明确的目的性地进行精细化管理，分析重点科室和病组/病种分值偏差情况，推进临床科室的合理诊疗。

  对现有住院病案首页做改造，在医院现有的病案归档系统或电子病历系统中增加住院病案首页相关质控规则[7-8]。①完整性校验：依据医保结算清单和DRG/DIP有关医疗统计数据填报必填项和条件必填项要求，确保数据必填项目完整填报，如疾病诊断名称、疾病诊断编码、手术及操作名称、手术及操作编码、总费用、医疗机构名称，患者出生日期、入院日期、出院日期、年龄、性别等核心指标无漏项。②准确性校验：根据住院病案首页和医保结算清单数据接口技术标准，上传的数据能准确反映患者诊疗、医疗收费等信息，并通过逻辑校验规则。可基于数据形成病案填写辅助知识库，增补反映医疗质量和医疗资源使用效率的相关信息，以便准确抓取及核对医保结算清单相应数据项，避免在DRG/DIP付费中因高编、低编、错编或漏编造成经济损失。

  在信息化背景下，医院DRG/DIP管理需加强病种层面精细化管理上的水准，关注病种成本核算、临床路径管理、药品耗材控制、费用结构管理等关键环节。

  首先需要明确成本核算单元，通过核算某病种内患者的成本计算出某DRG病组/DIP病种的单位成本。医疗机构可根据成本核算结果从疗效、质量、成本、费用多重维度度量监测管控，降低无效成本支出，加强内部精细化管理。在真实的操作中，医疗机构应建设包含医院经营成本、药品成本、医用耗材成本等有关数据的数据库，并与科室临床行为信息链接，动态分析病种成本结构和科室成本结构，及时有效地发现待优化的临床行为，提高各科室主动管理成本的意识。

  临床路径是病种费用的形成和构成基础，对病种分值具有规范和引导作用[9]。医疗机构可借助信息化技术加强对临床路径的监测与管理，建立多病种的临床路径质量数据库，开展定期评价。对于医联体，还可通过搭建医疗机构间信息平台，将医疗信息互通共享，根据临床路径各环节的治疗特点和各医疗机构的功能定位开展分工协作，推进分级诊疗。

  DRG/DIP付费要求医疗机构信息平台应支持有关数据调取，便于对病例组合指数（CMI）、平均住院日、药品耗材消耗指数、低风险死亡率等相关指标开展定期分析。除常规的清算后分析外，其分析的关键节点前移到日常运行监测中，包括患者在院期间、病例归档和费用申报前后等，需要医保、财务、药品、耗材、病案、信息等职能科室共同参与，根据运行分析结果对不合理的情况做规范，在医疗质量、医疗安全和合理控费之间达到平衡。

  医院信息化建设过程中，可根据医保部门对定点医疗机构开展的日常稽核与专项稽核要求，考虑有几率存在的风险点，开展院内数据监测与审核，着重关注高套分值、分解住院、低标入院、诊断与操作不符、诊疗项目超限定频次等违反相关规定的行为，制定相应的审核逻辑和风险提示，以规范医疗服务行为。其中，需注意院内分组器的合理应用，避免因DRG/DIP入组结算影响临床实际诊疗。此外，还需关注住院医疗费用向目录外费用转移、向门诊费用转移的风险。

  综上所述，随着DRG/DIP支付方式改革的深入，医院需针对DRG/DIP付费的技术特点，逐渐完备医院信息化建设，全方面提高病案质量及上传国家医保信息平台数据质量，以智能化大数据手段增强监测分析能力，为医院高效科学运营提供重要的信息化支撑。

  [5] 郭璐怡,郭琼,苏志英,等.公立医院 高水平发展背景下的质量管理实 践与思考[J].中国卫生质量管理, 2022,29(7):35-38.

  [7] 王芸,刘正荣,严华倩.建立审核规则库 以提升病案首页质量的实践探索[J]. 中国数字医学,2021,16(10):41-44.

  作者 曹庄,曹人元,孙焕征,任今今（首都医科大学国家医疗保障研究院医药管理研究室）